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ご登録について

登録の流れ

  1. 書類準備

    書類 A) B) C) E)を下記よりダウンロードし必要箇所を記入する。

  2. 書類の確認

    書類の記入及び内容を主治医/専門医に確認、修正。書類 D) を受け取る

  3. 書類郵送

    書類 A) B) C) D) E)をRemudy事務局へ郵送(簡易書留)

  4. 内容確認

    Remudy事務局で書類の内容確認。問題があった場合は確認のお電話又はお手紙を郵送します。

  5. 登録完了

    登録完了した患者様ヘは本登録カードをお送りします。
    イメージ(表面)

ダウンロード書類

新規登録

A) 筋強直性ジストロフィー 患者登録用紙 → (PDF) 2016年4月改訂

この情報を元に患者登録センター患者情報登録部門にて登録が行われます。患者さまご自身で記入できる箇所を記入し、一部、主治医・専門医師のご協力にて記入、署名をいただいてください。

B) 筋強直性ジストロフィー 患者登録システムへの参加同意書(患者さん用)
  → (PDF) 2016年4月改訂

患者さまご本人の署名と捺印が必要です。同意撤回書も含まれます。

C) 筋強直性ジストロフィー 患者登録システムへの協力説明及び同意文書(医師用)
  → (PDF) 2016年4月改訂

主治医・専門医の署名が必要です。一部、患者さまの署名も必要です。同意撤回書も含まれます。

D) 遺伝子診断結果のコピー

主治医/専門医より入手してください。

E) 筋強直性ジストロフィー患者登録システムのチェックリスト → (PDF)

登録の際に必要となる書類のチェックリストです。

更新の登録

準備中

郵送先

「筋ジストロフィー患者登録システムへの本登録に必要な書類」A,B,C,D,Eの全てを患者さまご本人が下記まで書留にて郵送してください。

〒565-0871 大阪府吹田市山田丘1-7
大阪大学大学院 医学系研究科 保健学専攻
機能診断科学講座 臨床神経生理学研究室
神経・筋疾患患者登録センター
Remudy患者登録部門
筋強直性ジストロフィー 担当事務局 宛
※必ず簡易書留にて郵送して下さい。